คลินิกเวชกรรม สวท Медицинская клиника провинции Хатъяй Общая информацияHiddenUUID префикс(Обязательно)пожалуйста выберитескучатьМиссис.девочкаженщина-врачимя(Обязательно) фамилия(Обязательно) номер телефона(Обязательно) HiddenсексженскийHiddenпмсеу4HiddenЭлектронная почта удостоверение личности/паспорт(Обязательно)пожалуйста выберитеУдостоверение личностиНомер паспорта.нет картыНомер удостоверения личности/номер паспорта День/месяц/год рождения(Обязательно)ДД12345678910111213141516171819202122232425262728293031ММ123456789101112ГГГГ20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920возраст(Обязательно) основная информациямасса(Обязательно) высота(Обязательно) Уровень образования(Обязательно)пожалуйста выберитеНачальная школанеполная средняя школасредняя школаДипломДипломстепень бакалаврааспирантзанятие(Обязательно)пожалуйста выберитефермерправительственный чиновникторговлярыбакличное делостудентыслужащий компанииработники госпредприятияслужанкаобычный служащийгосударственные служащиебезработныесемейное положение(Обязательно)пожалуйста выберитеодинокийженатыйразведены/разведеныдругойНациональность(Обязательно)пожалуйста выберитеТайскийМьянмаКамбоджаЛаосВьетнамКитайдругойадрес для доставки лекарствобласть(Обязательно)Регион текущего проживаниясеверК северо-востокуЦентральныйВосточныйЗападный регионЮгза границейтекущий адрес(Обязательно) округ(Обязательно) округ(Обязательно) провинция(Обязательно) почтовый индекс(Обязательно) Контактное лицо для экстренных случаевКонтактное лицо(Обязательно) Фамилия контакта(Обязательно) номер телефона(Обязательно) медицинская информацияЕсть ли у вас в анамнезе аллергия на лекарства?(Обязательно)пожалуйста выберитене иметьиметьаллергия на лекарства в анамнезе(Обязательно) история болезни и обычные лекарства(Обязательно) Сколько раз это беременность?(Обязательно)пожалуйста выберите1-й развторой раз3-й раз4-й раз5-й развключая детей(Обязательно)пожалуйста выберитене иметь1 человек2 человека3 человека4 человека5 человекболее 5 человекВозраст младшего ребенка (лет)(Обязательно)(месяц)(Обязательно)быть женщиной (человеком)(Обязательно)пожалуйста выберите0 человек1 человек2 человека3 человека4 человека5 человекболее 5 человекмужчина (человек)(Обязательно)пожалуйста выберите0 человек1 человек2 человека3 человека4 человека5 человекболее 5 человекспособ родов(Обязательно)пожалуйста выберитеестественные родыкесарево сечениекогда-либо была внематочная беременностьУ вас раньше был выкидыш?(Обязательно) всегда никогда Сколько раз вы делали аборт?(Обязательно)пожалуйста выберите1 раз2 раза3 раза4 раза5 разКак это выкидыш?(Обязательно)пожалуйста выберитесамопроизвольный абортпрерывание беременностиСамопроизвольный аборт и прерывание беременностиКакой у вас срок беременности (недели)?(Обязательно)пожалуйста выберитеот 4 до 12 недельболее 12 недельБолее 12 недель (пожалуйста, укажите срок беременности)(Обязательно) причина беременности(Обязательно)пожалуйста выберитенеэффективность контрацепцииБыла изнасилована с использованием средств экстренной контрацепции.считать дни неправильноне контрацептивзабыть принять противозачаточные таблеткикончить снаружидругойДругие причины, пожалуйста, укажите.(Обязательно) Причиной прерывания беременности является(Обязательно)пожалуйста выберитеБеременность мешает карьере.семейные проблемыБеременность от человека, который не является вашим мужемизнасиловалифинансовые проблемыпроблемы со здоровьемУ мужчины есть семьямужчины не несут ответственностииметь слишком много детейиметь достаточно детейпроблемы с родственниками мужского полаиметь нового мужаНезамужняяеще не закончилРазвод или расставание с мужем или другом-мужчинойдругойДругие причины, пожалуйста, укажите.(Обязательно) Подтверждение обслуживания(Обязательно) Пожалуйста, нажмите, чтобы подтвердить услугу и принять все условия системы PPAT Telemed.
