คลินิกเวชกรรม สวท ข้อมูลทั่วไปHiddenUUID คำนำหน้า(Required)โปรดเลือกนางสาวนางเด็กหญิงแพทย์หญิงชื่อ(Required) นามสกุล(Required) เบอร์โทรศัพท์(Required) HiddenเพศหญิงHiddenpmseu4HiddenEmail บัตรประชาชน/Passport(Required)โปรดเลือกบัตรประชาชนPassport No.ไม่มีบัตรเลขบัตรประชาชน/Passport No. วัน / เดือน / ปีเกิด(Required)DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920อายุ(Required) ข้อมูลส่วนตัวน้ำหนัก(Required) ส่วนสูง(Required) ระดับการศึกษา(Required)โปรดเลือกประถมศึกษามัธยมตอนต้นมัธยมตอนปลายประกาศนียบัตรวิชาชีพประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูงปริญญาตรีสูงกว่าปริญญาตรีอาชีพ(Required)โปรดเลือกเกษตรกรข้าราชการค้าขายชาวประมงธุรกิจส่วนตัวนักเรียน/นักศึกษาพนักงานบริษัทพนักงานรัฐวิสาหกิจแม่บ้านรับจ้างทั่วไปลูกจ้างส่วนราชการต่างๆว่างงานสถานะภาพสมรส(Required)โปรดเลือกโสดสมรสหย่า/แยกกันอยู่อื่นๆสัญชาติ(Required)โปรดเลือกไทยพม่ากัมพูชาลาวเวียดนามจีนอื่นๆที่อยู่สำหรับการจัดส่งยาภูมิภาค(Required)ภูมิภาคที่อาศัยอยู่ในปัจจุบันภาคเหนือภาคตะวันออกเฉียงเหนือภาคกลางภาคตะวันออกภาคตะวันตกภาคใต้ต่างประเทศที่อยู่ปัจจุบัน(Required) ตำบล/แขวง(Required) อำเภอ/เขต(Required) จังหวัด(Required) รหัสไปรษณีย์(Required) การติดต่อฉุกเฉินชื่อผู้ติดต่อ(Required) นามสกุลผู้ติดต่อ(Required) เบอร์โทรศัพท์(Required) ข้อมูลทางการแพทย์ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่(Required)โปรดเลือกไม่มีมีประวัติการแพ้ยา(Required) ประวัติสุขภาพ และยาที่ใช้ประจำ(Required) เป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่เท่าไหร่(Required)โปรดเลือกครั้งที่ 1ครั้งที่ 2ครั้งที่ 3ครั้งที่ 4ครั้งที่ 5มีบุตรรวม(Required)โปรดเลือกไม่มี1 คน2 คน3 คน4 คน5 คนมากกว่า 5 คนลูกคนสุดท้องอายุ (ปี)(Required)(เดือน)(Required)เป็นหญิง (คน)(Required)โปรดเลือก0 คน1 คน2 คน3 คน4 คน5 คนมากกว่า 5 คนเป็นชาย (คน)(Required)โปรดเลือก0 คน1 คน2 คน3 คน4 คน5 คนมากกว่า 5 คนวิธีการคลอดบุตร(Required)โปรดเลือกคลอดธรรมชาติผ่าคลอดเคยท้องนอกมดลูกเคยแท้งบุตรมาก่อนหรือไม่(Required) เคย ไม่เคย เคยแท้งบุตรมาแล้วกี่ครั้ง(Required)โปรดเลือก1 ครั้ง2 ครั้ง3 ครั้ง4 ครั้ง5 ครั้งเป็นการแท้งบุตรด้วยวิธีใด(Required)โปรดเลือกแท้งเองยุติการตั้งครรภ์แท้งเองและยุติการตั้งครรภ์อายุครรภ์เท่าไหร่ (สัปดาห์)(Required)โปรดเลือก4 ถึง 12 สัปดาห์มากกว่า 12 สัปดาห์มากกว่า 12 สัปดาห์ (โปรดระบุอายุครรภ์)(Required) สาเหตุของการตั้งครรภ์(Required)โปรดเลือกคุมกำเนิดล้มเหลวใช้ยาคุมฉุกเฉินถูกข่มขืนนับวันผิดไม่คุมกำเนิดลืมกินยาคุมกำเนิดหลั่งข้างนอกอื่นๆสาเหตุอื่นๆ โปรดระบุ(Required) เหตุผลที่ยุติการตั้งครรภ์คือ(Required)โปรดเลือกการตั้งครรภ์เป็นอุปสรรคต่ออาชีพครอบครัวมีปัญหาตั้งครรภ์กับผู้ที่ไม่ใช่สามีถูกข่มขืนปัญหาทางด้านการเงินปัญหาสุขภาพฝ่ายชายมีครอบครัวแล้วฝ่ายชายไม่รับผิดชอบมีบุตรถี่เกินไปมีบุตรพอแล้วมีปัญหากับญาติฝ่ายชายมีสามีใหม่ยังไม่แต่งงานยังเรียนไม่จบหย่าหรือเลิกกับสามีหรือเพื่อนชายอื่นๆเหตุผลอื่นๆ โปรดระบุ(Required) ยืนยันการรับบริการ(Required) โปรดคลิกเพื่อยืนยันการรับบริการ และยอมรับเงื่อนไขการบริการทั้งหมด จากระบบ PPAT Telemed
